Διαταραχή της διάθεσης οφειλόμενη σε γενική ιατρική κατάσταση

(το άρθρο αυτό γράφτηκε σε συνεργασία με τον νευρολόγο Γιώργο Καπαρό  http://neyrologia.blogspot.com/ )

Πολλές ιατρικές παθήσεις συχνά συνοδεύονται από διαταραχές της διάθεσης (κακοδιαθεσία, κατάθλιψη κα). Αυτό μπορεί να οφείλεται στο προφανές, δηλ. στην απογοήτευση που αισθάνεται ο πάσχων για την κακή κατάσταση της υγείας του ή να αποτελεί την αφορμή για την εκδήλωση μιας κατάστασης που προϋπήρχε σε λανθάνουσα μορφή (ψυχολογικό αίτιο). Υπάρχουν βέβαια και περιπτώσεις που η ίδια η γενική ιατρική κατάσταση προκαλεί σαν σύμπτωμα διαταραχή της διάθεσης (οργανικό αίτιο). Για παράδειγμα στην νόσο του Parkinson η έλλειψη δοπαμίνης προδιαθέτει για καταθλιπτικού τύπου συμπεριφορά η οποία συνοδεύεται από απαισιοδοξία και απογοήτευση. Στην νόσο του Huntington και στην νόσο του Alzheimer οι διαταραχές της διάθεσης (αλλά και της προσωπικότητας), οφείλονται κατά πρώτο λόγο στην εγκεφαλική εκφύλιση και όχι στην απογοήτευση που νιώθει ο ασθενής για την κατάσταση της υγείας του. Στην ίδια κατηγορία (κυρίως οργανικό αίτιο) κατατάσσονται και η έλλειψη της Βιτ. Β12, οι ενδοκρινοπάθειες (πχ θυρεοειδοπάθειες), οι λοιμώξεις (πχ AIDS) κ.α.
 Για να τεθεί η διάγνωση της “Διαταραχής της διάθεσης οφειλόμενης σε γενική ιατρική κατάσταση” είναι προϋπόθεση να συμμετέχει το οργανικό αίτιο. Π.χ. στα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, στα αυτοάνοσα νοσήματα και σε μορφές καρκίνου, το αίτιο μπορεί να είναι μικτό (οργανικό και ψυχολογικό αίτιο), αλλά αυτό δεν αποκλείει την διάγνωση της “Διαταραχής της διάθεσης οφειλόμενης σε γενική ιατρική κατάσταση” εφ' όσον αναγνωρίζεται το οργανικό αίτιο.
 Υπάρχουν και περιπτώσεις όπου η διαταραχή της διάθεσης δεν οφείλεται σ' αυτή καθ' αυτή την πάθηση, αλλά στην φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει ο ασθενής. Π.χ. σε παθήσεις που απαιτείται η λήψη κορτικοστεροειδών (μυασθένεια, ρευματοπάθειες, σκλήρυνση κατά πλάκας κ.α.) τα οποία, σαν παρενέργεια, προκαλούν κατάθλιψη.

  Κριτήρια διάγνωσης

 Σύμφωνα με το DSM-IV η διαταραχή της διάθεσης πρέπει να είναι σημαντική (δηλ. να ξεφεύγει από τα όρια της φυσιολογικής απογοήτευσης που μπορεί να έχει κάποιος που μαθαίνει άσχημα νέα για την υγεία του) και μόνιμη (δηλ. να έχει διάρκεια στον χρόνο). Η διαταραχή αυτή συνίσταται σε:
 1) κατάθλιψη ή μείωση των καθημερινών ενδιαφερόντων και της ευχαρίστησης για τις καθημερινές δραστηριότητες του ατόμου (καταθλιπτικού τύπου συμπεριφορά). Η διαταραχή αυτή μπορεί να πληρεί ή όχι τα κριτήρια του επεισοδίου μείζονος κατάθλιψης.
 2) Υπερβολική ανύψωση της διάθεσης που συνοδεύεται από υπερευαισθησία και ευερεθιστότητα (μανια-υπομανία, δηλ. ο πάσχων μοιάζει “χαζοχαρούμενος” και ταυτόχρονα είναι ευέξαπτος).
 3) Μικτή συμπτωματολογία όπου κανένα από τα ανωτέρω δεν κυριαρχεί. Όλα τα ανωτέρω πρέπει να συνδέονται με μια τουλάχιστον γενική ιατρική κατάσταση από την οποία αποδεδειγμένα πάσχει ο ασθενής και δεν θα πρέπει να αποδίδονται σε άλλη ψυχική πάθηση.

  Θεραπευτική αντιμετώπιση

 Η θεραπευτική αντιμετώπιση συνίσταται, κατ΄ αρχάς, στην αντιμετώπιση της ιατρικής κατάστασης που προκάλεσε την διαταραχή. Σε πολλές περιπτώσεις αυτό δεν αρκεί και πρέπει να αντιμετωπιστούν τα ψυχικά συμπτώματα με φαρμακοθεραπεία, ψυχοθεραπεία ή συνδυασμό ψυχοθεραπείας και φαρμακοθεραπείας. Η θεραπευτική στρατηγική αποφασίζεται ανάλογα με το είδος και την βαρύτητα της διαταραχής και τις ιδιομορφίες του πάσχοντα. Η επιτυχία της εξαρτάται από την βαρύτητα της διαταραχής και την συνεργασία του πάσχοντα.

  Φάρμακα 

Χρησιμοποιούνται, ανάλογα με την περίπτωση, αντικαταθλιπτικά και αντιψυχωσικά φάρμακα. Υπάρχουν και άλλες φαρμακοθεραπείες που προσαρμόζονται ανάλογα με την περίπτωση.


Ψυχοθεραπεία 

Η ψυχοθεραπεία, σε πολλές περιπτώσεις, δίνει πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα. Είναι σημαντική σε χρόνιες παθήσεις όπου ο πάσχων θα πρέπει “να μάθει να ζει με το πρόβλημά της υγείας του” χωρίς αυτό να τον επηρεάζει περισσότερο απ' ότι είναι αναπόφευκτο. Για παράδειγμα αν ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο είχε σαν επακόλουθο ημιπάρεση, ο ασθενής πρέπει να μάθει να διάγει όσο το δυνατόν φυσιολογική ζωή παρά την δυσκολία που του προκαλεί η πάρεση. Το ίδιο ισχύει για τους ασθενείς πάσχοντες από σκλήρυνση κατά πλάκας. Σε παθήσεις όπου κυριαρχεί η εγκεφαλική βλάβη ή εγκεφαλική εκφύλιση, η ψυχοθεραπεία μπορεί να προσφέρει λίγο και είναι περισσότερο χρήσιμη η φαρμακοθεραπεία και η εργοθεραπεία.
 Ξεχωρίζουν η γνωσιακή θεραπεία (ο πάσχων πρέπει να μάθει να ελέγχει τις αρνητικές σκέψεις του μέσα από μια ρεαλιστική αξιολόγησή τους), η γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία (στην συμπεριφορική θεραπεία οι συμπεριφορές που σχετίζονται με κατάθλιψη ή με μανία-υπομανία αγνοούνται, ενώ ανταμείβονται συμπεριφορές που βοηθούν στην αντιμετώπιση του προβλήματος) και η οικογενειακή θεραπεία όπου η παρέμβαση γίνεται και σε άλλα μέλη της οικογένειας ώστε να υπάρχει συνεργασία (σε πολλές περιπτώσεις η υπερπροστασία ή η υπερβολική αντίδραση των οικείων αυξάνει το πρόβλημα και δεν βοηθά στην αντιμετώπισή του). Φυσικά υπάρχουν και άλλες ψυχοθεραπείες που μπορεί να συμβάλλουν και το ψυχοθεραπευτικό πρόγραμμα καταρτίζεται με βάση την κάθε περίπτωση.

Κυκλοθυμική διαταραχή

Κυκλοθυμία ονομάζεται η κατάσταση κατά την οποία εναλλάσσονται περίοδοι κατάθλιψης με περιόδους υπερθυμίας (υπερβολικής ευθυμίας). Παλαιότερα πιστευόταν ότι επρόκειτο για διαταραχή της διάθεσης, αλλά σήμερα κατατάσσεται στις διπολικές διαταραχές (στις συναισθηματικές διαταραχές όπου εναλλάσσονται περίοδοι κατάθλιψης με περιόδους μανίας δηλ. υπερβολικής ευθυμίας) . Με απλά λόγια πρόκειται για άτομα που τη μια εμφανίζονται εύθυμα και αισιόδοξα και την άλλη καταθλιπτικά και απαισιόδοξα. Η συμπτωματολογία αυτή δεν είναι τόσο σοβαρή ώστε η πάθηση να καταταγεί στην μείζονα κατάθλιψη με μανιακά επεισόδια. Υπάρχουν περιπτώσεις που οι πάσχοντες δεν παραδέχονται το πρόβλημά τους και προσπαθούν να δικαιολογήσουν τις περιόδους κατάθλιψης με διάφορα συμβάντα. Το ίδιο μπορεί να συμβαίνει με το περιβάλλον τους τι οποίο απλά να τους χαρακτηρίζει 'ιδιόρρυθμους'.

Διάγνωση

Τα διαγνωστικά κριτήρια σύμφωνα με το DSM-IV-TR είναι τα εξής:
Α. Πολλοί περίοδοι υπομανίας και κατάθλιψης για τουλάχιστον 2 χρόνια, τα οποία δεν πληρούν τα κριτήρια μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου.
Β. Αυτά τα δύο χρόνια το άτομο δεν ήταν για μεγάλο χρονικό διάστημα ελεύθερο συμπτωμάτων. Δηλ. σπάνια ο ασθενής είναι ελεύθερος συμπτωμάτων.
Γ. Αυτά τα δύο χρόνια το άτομο δεν παρουσίασε μείζων καταθλιπτικό επεισόδιο, μανιακό ή μικτό επεισόδιο.
Δ. Τα συμπτώματα δεν αποδίδονται σε σχιζοσυναισθηματική διαταραχή και δεν επιπλέκονται με σχιζοφρένεια, σχιζοφρενικόμορφη διαταραχή, παραισθησιακή διαταραχή ή με ειδική ψυχωσική διαταραχή.
Ε. Τα συμπτώματα δεν οφείλονται σε επίδραση κάποιας ουσίας (π.χ. ναρκωτικά, φάρμακα) ή σε παθολογική κατάσταση (π.χ. Υπερθυρεοειδισμός).
ΣΤ. Τα συμπτώματα προκαλούν σημαντικό άγχος ή μείωση των καθημερινών δραστηριοτήτων (κοινωνικών, επαγγελματικών κα)

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Η θεραπευτική αντιμετώπιση συνίσταται στον συνδυασμό ψυχοθεραπείας και φαρμακοθεραπείας. Υπάρχουν και περιπτώσεις όπου η ψυχοθεραπεία από μόνη της μπορεί να δώσει λύση στο πρόβλημα. Η θεραπευτική στρατηγική αποφασίζεται ανάλογα με την βαρύτητα της διαταραχής και τις ιδιομορφίες του πάσχοντα. Η επιτυχία της εξαρτάται από την βαρύτητα της διαταραχής και την συνεργασία του πάσχοντα.

Φάρμακα
Χρησιμοποιούνται, ανάλογα με την περίπτωση, αντικαταθλιπτικά και αντιψυχωσικά φάρμακα. Σε χρόνιες και βαρύτερες περιπτώσεις, η χορήγηση λιθίου είναι πολύ χρήσιμη σαν σταθεροποιητικό της διάθεσης φάρμακο. Εναλλακτικά, για σταθεροποίηση του συναισθήματος, χρησιμοποιούνται αντιεπιληπτικά φάρμακα. Υπάρχουν και άλλες φαρμακοθεραπείες που προσαρμόζονται ανάλογα με την περίπτωση.

Ψυχοθεραπεία
Η ψυχοθεραπεία, σε πολλές περιπτώσεις, δίνει πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα. Ξεχωρίζουν η γνωσιακή θεραπεία (ο πάσχων πρέπει να μάθει να ελέγχει τις αρνητικές σκέψεις του μέσα από μια ρεαλιστική αξιολόγησή τους), η γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία (στην συμπεριφορική θεραπεία οι συμπεριφορές που σχετίζονται με κατάθλιψη ή με υπομανία αγνοούνται, ενώ ανταμείβονται συμπεριφορές που βοηθούν στην αντιμετώπιση του προβλήματος), η διαπροσωπική ψυχοθεραπεία (ο πάσχων μαθαίνει να αντιμετωπίζει τα διαπροσωπικά προβλήματα όπως είναι ο ανεπίλυτος θυμός, η αμφισβήτηση των ρόλων και η μεταφορά σε άλλους ρόλους) και η οικογενειακή θεραπεία όπου η παρέμβαση γίνεται και σε άλλα μέλη της οικογένειας ώστε να υπάρχει συνεργασία. Φυσικά υπάρχουν και άλλες ψυχοθεραπείες που μπορεί να συμβάλλουν και το ψυχοθεραπευτικό πρόγραμμα καταρτίζεται με βάση την κάθε περίπτωση.

ΔΙΑΣΧΙΣΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Διάσχιση ονομάζεται η κατάσταση κατά την οποία δεν μπορούμε να θυμηθούμε κάποια γεγονότα που μας συνέβησαν. Η διάσχιση είναι φυσιολογική αν οφείλεται σε 'αφηρημάδα' όπως π.χ. ενώ προχωράμε στον δρόμο δεν θυμόμαστε τι συνέβη σε κάποιο τμήμα της διαδρομής (π.χ. αν ήταν ανοιχτό ένα κατάστημα). Όταν αντίθετα η αμνησία αφορά σημαντικά γεγονότα του παρελθόντος
που η λήθη τους επηρεάζει την ψυχική μας υγεία, τότε μπορούμε να μιλάμε για 'διασχιστική διαταραχή'.

Οι διασχιστικές διαταραχές είναι οι εξής:

Διασχιστική αμνησία

Πρόκειται για την αδυναμία ανάμνησης σημαντικών γεγονότων της ζωής του πάσχοντος τα οποία του προκαλούν stress ή είναι τραυματικά. Π.χ μια σεξουαλική κακοποίηση σε νεαρή ηλικία. Το κενό μνήμης μπορεί να αφορά γεγονότα που διήρκεσαν από λίγα λεπτά έως ημέρες. Ο πάσχων μπορεί να έχει επίγνωση ή όχι της αμνησίας (δηλ. μπορεί να λέει 'ναι, κάτι έγινε αλλά δεν το θυμάμαι' ή να λέει 'δεν μου συνέβη ποτέ'). Έτσι ο πάσχων μπορεί να δείχνει ενοχλημένος από την αμνησία του, αλλά μπορεί να είναι και αδιάφορος.
Η διάγνωση γίνεται με την κλινική εξέταση αφού πρώτα αποκλειστεί η χρήση ψυχοτρόπων ουσιών και επιληπτικού τύπου διαταραχή.
Συνήθως η αμνησία αποδράμει χωρίς ειδική θεραπεία. Στις περιπτώσεις όμως που επηρεάζει την ψυχική υγεία του πάσχοντα, θα χρειαστεί θεραπευτική παρέμβαση. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί τεχνική ύπνωσης, αλλά προτιμάται η ψυχοθεραπεία γιατί η ανάκτηση τραυματικών εμπειριών θα προκαλέσει ψυχική δυσφορία στον πάσχοντα. Η ψυχοθεραπεία θα τον προετοιμάσει ανάλογα.

Διασχιστική φυγή

Οι πάσχοντες φεύγουν από το σπίτι τους και την οικογένειά τους για ώρες , μέρες ή και μήνες! Ο πάσχων δεν θυμάται μέρος ή και το σύνολο του παρελθόντος του, αλλά παρ' όλ' αυτά είναι σε θέση να φαίνεται φυσιολογικός στις σχέσεις του με τους άλλους. Η διασχιστική φυγή εμφανίζεται σε
αυξημένη συχνότητα περιπτώσεις καταστροφών, πολέμων και συνήθως συνδέεται με κάποιο αρνητικό γεγονός. Όταν ο πάσχων επιστρέψει από την φυγή του, μπορεί να παρουσιάσει διάφορα ψυχολογικά προβλήματα όπως κατάθλιψη, αίσθημα ντροπής κ.α.
Η ψυχοθεραπεία αποτελεί την θεραπευτική επιλογή πρώτης επιλογής.

Διασχιστική διαταραχή της ταυτότητας (ΔΔΤ)

Πρόκειται για μια σοβαρή διαταραχή της ταυτότητας που χαρακτηρίζεται από την συνύπαρξη δύο ή περισσοτέρων προσωπικοτήτων μέσα στο ίδιο άτομο. Τα κενά μνήμης είναι συχνά στον πάσχοντα.
Οι προσωπικότητες αυτές είναι συνήθως διαφορετικές και εκφράζουν αντίθετες πλευρές της ταυτότητας. Δηλ. ένα άτομο μπορεί να παρουσιάζεται τη μια ντροπαλό και την άλλη ζωηρό και απελευθερωμένο! Οι διαφορετικές προσωπικότητες μπορεί να είναι από 2 έως πάνω από 100 (!) και επικρατούν στο άτομο εναλλάξ. Το άτομο μπορεί να έχει επίγνωση των διαφορετικών προσωπικοτήτων, αλλά μπορεί και να μην έχει επίγνωση. 'Όμως, και στις δύο περιπτώσεις δυσκολεύεται να εξηγήσει τις αντιδράσεις του και να καταλάβει τον εαυτό του, με αποτέλεσμα συχνά να παρουσιάζει συμπτώματα κατάθλιψης, άγχους και φοβιών, ενώ είναι πολύ συχνές οι απόπειρες αυτοκτονίας.
Όταν η μια προσωπικότητα προσπαθεί να καταλάβει την θέση της άλλης, είναι συχνά τα κενά μνήμης του ατόμου ενώ μπορεί να συνυπάρχουν και ψευδαισθήσεις (π.χ. φωνές που δίνουν εντολές). Τα κενά μνήμης εμποδίζουν το άτομο να έχει επίγνωση της κατάστασης του. Αυτό γιατί δεν θυμάται σημαντικά γεγονότα του παρελθόντος του που θα τον βοηθούσαν να καταλάβει τον εαυτό του και να δομήσει μια ενιαία προσωπικότητα. Βέβαια κάτι που θυμάται η μια προσωπικότητα μπορεί να μην το θυμάται η άλλη! Όλα αυτά οδηγούν το άτομο σε μια κατάσταση αποπροσωπικοποίησης.

Τι είναι προσωπικότητα? (DSM-IV)
Είναι ο σχετικά σταθερός και διαρκής τρόπος αντίληψης, σχέσης και σκέψης για το περιβάλλον και τον εαυτό του ατόμου, που εκδηλώνεται σε ένα ευρύ φάσμα σημαντικών κοινωνικών και προσωπικών καταστάσεων.

Η διαταραχή της ΔΔΤ είναι πιο συχνή στις γυναίκες ενώ συχνά υπάρχει οικογενειακό ιστορικό. Αρχίζει από την παιδική ηλικία αλλά συνήθως γίνεται εμφανής στην εφηβεία. Η αιτιολογία είναι άγνωστη αλλά πιστεύεται ότι μπορεί να συμβάλει μια σοβαρή σωματική ή σεξουαλική κακοποίηση κατά την παιδική ηλικία.

Διάγνωση (DSM-IV)

1) Παρουσία στο ίδιο άτομο δύο ή περισσότερων ξεχωριστών ταυτοτήτων ή καταστάσεων προσωπικότητας.
2) Τουλάχιστον δύο από αυτές να καταλαμβάνουν επανειλημμένα τον έλεγχο της συμπεριφοράς του ατόμου.
3) Αδυναμία ανάκλησης στην μνήμη σημαντικών προσωπικών πληροφοριών (δεν εξηγείται στα πλαίσια της συνηθισμένης λησμοσύνης).
4) Η διαταραχή δεν οφείλεται σε χρήση ουσιών (π.χ. μέθη) ή σε επιληπτικού τύπου διαταραχές.


Θεραπευτική αντιμετώπιση

Η θεραπευτική αντιμετώπιση συνίσταται στον συνδυασμό ψυχοθεραπείας και φαρμακοθεραπείας. Η θεραπευτική στρατηγική αποφασίζεται ανάλογα με την βαρύτητα της διαταραχής και τις ιδιομορφίες του πάσχοντα. Η επιτυχία της εξαρτάται από την βαρύτητα της διαταραχής. Σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί εισαγωγή σε κλινική.

1) Φάρμακα
Δεν υπάρχουν ειδικά φάρμακα για αυτή τη διαταραχή, αλλά αντιμετωπίζονται τα συμπτώματα (άγχος, κατάθλιψη, ψυχοκινητική διέγερση).

2) Ψυχοθεραπεία
Η ψυχοθεραπεία είναι σημαντική στους πάσχοντες με ΔΔΤ και συνίσταται στο να βοηθήσει τον πάσχοντα να συνθέσει τις διαφορετικές προσωπικότητες σε έναν ολοκληρωμένο εαυτό. Θα πρέπει να επιτευχθεί η συνεργασία μεταξύ των διαφορετικών προσωπικοτήτων και να μειωθούν τα συμπτώματα που παρουσιάζει ο ασθενής. Η ψυχοθεραπεία πολλές φορές είναι δύσκολη λόγω της ελλιπούς συνεργασίας του πάσχοντα. Επίσης, είναι μακροχρόνια και μπορεί να χρειαστούν δύο ή περισσότερες συνεδρίες την εβδομάδα για 3-6 χρόνια!


Διαταραχή αποπροσωποίησης

Ο πάσχων έχει την αίσθηση ότι έχει αποσπαστεί από το σώμα του ή από τις σκέψεις του σαν να παρακολουθεί από έξω την ύπαρξή του!
Η διαταραχή μπορεί να είναι μόνιμη ή να εμφανίζεται παροδικά. Εκλυτικό αίτιο είναι συνήθως ένα τραυματικό γεγονός, αλλά μπορεί να είναι σύμπτωμα άλλων ψυχικών διαταραχών ή να οφείλεται σε επιληπτική διαταραχή.
Η διαταραχή αποπροσωποίησης μπορεί να αποδράμει χωρίς θεραπεία, αλλά μπορεί να χρειαστεί θεραπευτική αγωγή. Η ψυχοθεραπεία εξατομικεύεται με βάση τον ασθενή (συμπεριφεριολογική ψυχοθεραπεία, γνωσιακή ψυχοθεραπεία, ψυχοδυναμική ψυχοθεραπεία). Μπορεί να χρειαστούν και αγχολυτικά ή αντικαταθλιπτικά φάρμακα.

Οι Σωματόμορφες Διαταραχές

Σωματόμορφες ονομάζονται οι διαταραχές οι οποίες χαρακτηρίζονται από σωματικά συμπτώματα τα οποία δεν μπορούν να αποδοθούν σε κάποια σωματική βλάβη ή σε συγκεκριμένη ιατρική παθολογία. Π.χ. ο πάσχων παρουσιάζει ναυτία και δυσπεψία, αλλά από τις εξετάσεις δεν αποδεικνύεται γαστρική πάθηση.
Για να τεθεί η διάγνωση είναι απαραίτητο να αποκλειστεί ότι ο πάσχων υποκρίνεται δηλ. ότι λέει ψέμματα. Επίσης, θα πρέπει η συμπτωματολογία αυτή να επηρεάζει την καθημερινότητά του είτε στην οικογενειακή του ζωή είτε στην εργασία του και γενικότερα τις δραστηριότητές του.
Η συμπτωματολογία των σωματόμορφων διαταραχών μπορεί να περιλαμβάνει πάρα πολλά συμπτώματα όπως: ζάλη και αστάθεια, επίμονη κεφαλαλγία ή καρηβαρία, αιμωδίες και δυσαισθησίες (συχνά παροδικές), αίσθημα δύσπνοιας, γαστρεντερικές και εντερικές διαταραχές, τάση λιποθυμίας, αίσθημα κόπωσης, σεξουαλικές διαταραχές, μυαλγίες και κράμπες, ταχυκαρδία κ.α. Τα συμπτώματα αυτά δεν οφείλονται σε κάποια σωματική βλάβη, αλλά σε δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος.
Η αιτία της δυσλειτουργίας αυτής φαίνεται να είναι μια υπέρμετρη απάντηση σε καταστάσεις stress, άγχους και φοβιών οι οποίες υπερενεργοποιούν το αυτόνομο νευρικό σύστημα. Η χρόνια δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος προκαλεί τα συμπτώματα (σωματοποίηση του άγχους).

Ταξινόμηση

Διαταραχή σωματοποίησης
Αρχίζει σε νεαρή ηλικία πριν τα 30 έτη και την χαρακτηρίζει συμπτωματολογία από τουλάχιστον 4 διαφορετικές εντοπίσεις, αλλά θα πρέπει να υπάρχουν τουλάχιστον δυο γαστρεντερικά συμπτώματα, ένα από το γεννητικό σύστημα και ένα από το νευρικό σύστημα.

Μη διαφοροδιαγνωστική σωματόμορφη διαταραχή
Ο πάσχων παραπονείται για συμπτώματα για τουλάχιστον 6 μήνες, αλλά η βαρύτητά τους δεν αρκεί ώστε να διαγνωστεί η διαταραχή σωματοποίησης.

Μετατρεπτική διαταραχή
Χαρακτηρίζεται από κινητική, αισθητική ή αισθητικοκινητική συμπτωματολογία. Δηλ νευρολογικά συμπτώματα όπως παράλυση, αδυναμία, αιμωδία.

Διαταραχή άλγους
Ο πόνος είναι το βασικό σύμπτωμα.

Υποχονδρίαση ή υποχονδρία
Ο πάσχων πιστεύει ότι πάσχει από κάποιο βαρύ νόσημα γιατί παρερμηνεύει τα συμπτώματα που παρουσιάζει.

Διαταραχή δυσμορφίας σώματος
Ο πάσχων πιστεύει ότι έχει κάποιο σωματικό ελάττωμα ή υπερτονίζει αρνητικά κάποιο σωματικό ελάττωμα. Π.χ πιστεύει πως το πρόβλημα της ζωής του είναι η όχι τέλεια μύτη του ή το μέγεθος του πέους του!

Σωματόμορφες διαταραχές μη ταξινομήσιμες στις ανωτέρω κατηγορίες

Θεραπεία

Η θεραπευτική αντιμετώπιση θα πρέπει να γίνει όσο το δυνατόν γρηγορότερα γιατί συνήθως οι πάσχοντες αυτοί επιδεινώνονται με την πάροδο του χρόνου (προστίθενται και νέα συμπτώματα ή επιδεινώνονται τα ήδη υπάρχοντα). Αυτό συμβαίνει γιατί δημιουργείται ένας φαύλος κύκλος, δηλ. ο φόβος της ασθένειας αυξάνει το άγχος και αυτό με τη σειρά του επιδεινώνει την δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος και συνεπώς την συμπτωματολογία.
Ακόμη αν η συμπτωματολογία δεν αποδράμει έγκαιρα, με την πάροδο του χρόνου εμφανίζονται σωματικές βλάβες όπως π.χ. έλκος στομάχου, κολίτιδα, αλλεργίες, αρθρίτιδες κ.α. Οι παθήσεις αυτές οφείλονται στην χρόνια δυσλειτουργία του οργανισμού (λόγω της σωματόμορφης διαταραχής) και ονομάζονται ψυχοσωματικές διαταραχές. Δηλ. η χρόνια δυσλειτουργία του στομάχου (λέγεται και 'νεύρωση στομάχου') μπορεί να προκαλέσει έλκος.
Η θεραπευτική αντιμετώπιση συνίσταται στην ψυχοθεραπεία ή την φαρμακοθεραπεία, αλλά συνήθως χρειάζεται συνδυασμός και των δύο. Η θεραπευτική στρατηγική αποφασίζεται ανάλογα με την βαρύτητα της διαταραχής και τις ιδιομορφίες του πάσχοντα. Είναι σύνηθες αρχικά να γίνεται συνδυασμός φαρμακοθεραπείας – ψυχοθεραπείας και αργότερα να διακόπτονται σταδιακά τα φάρμακα εφ' όσον το επιτρέπει η κατάσταση του πάσχοντα.

1) Φάρμακα
Χρησιμοποιούνται κυρίως αντικαταθλιπτικά και αγχολυτικά φάρμακα. Ανάλογα με την συμπτωματολογία και την περίπτωση, μπορεί να χρειαστούν και άλλα φάρμακα όπως αναλγητικά, αντιαλλεργικά, αντιεμετικά κ.α.

2) Ψυχοθεραπεία
Η ψυχοθεραπεία είναι απαραίτητη και αποσκοπεί στο να βοηθήσει τον πάσχοντα να κατανοήσει την κατάσταση της υγείας του και αναλόγως να συνεργαστεί στην σωστή λήψη της φαρμακευτικής αγωγής και στην παρακολούθηση του ψυχοθεραπευτικού προγράμματος. Είναι συχνό οι ασθενείς αυτοί να μην δέχονται το ψυχοσωματικό αίτιο της διαταραχής τους και να επιμένουν ότι πάσχουν από ένα σοβαρό νόσημα το οποίο διαφεύγει από τους γιατρούς.
Η ψυχοθεραπεία βασίζεται σε γνωσιακές και συμπεριφεριολογικές τεχνικές όπως, επίσης και σε τεχνικές χαλάρωσης.

ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΣΤΡΕΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΨΥΧΟΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ (ΔΣΜΨΕ)

Ονομάζεται έτσι μια αγχώδης διαταραχή η οποία προκαλείται από την έκθεση σε ένα τραυματικό και ιδιαίτερα δυσάρεστο γεγονός (π.χ. στα πλαίσια ενός πολέμου, τροχαίο ατύχημα, απόπειρα δολοφονίας, βιασμός, σεισμός κ.α.). Σύμφωνα με τα κριτήρια DSM-IV το τραυματικό γεγονός πρέπει να περιλαμβάνει θάνατο ή απειλή θανάτου ή σοβαρό τραυματισμό ή απειλή της σωματικής ακεραιότητας του ιδίου ή των άλλων. Η απάντηση του ατόμου πρέπει να περιελάμβανε φόβο και το αίσθημα ότι είναι αβοήθητος.

Ο πάσχων παρουσιάζει συμπτώματα επώδυνης αναβίωσης του τραυματικού γεγονότος (ο πάσχων αισθάνεται και συμπεριφέρεται σαν να ξανασυμβαίνει το γεγονός αυτό), αποφεύγει τα ερεθίσματα που σχετίζονται με το γεγονός και εμφανίζει απάθεια (ο πάσχων προσπαθεί να αποφύγει σκέψεις, αισθήματα, συζητήσεις, δραστηριότητες, τόπους και ανθρώπους που σχετίζονται με το γεγονός) ή υπερεγρήγορση (ο πάσχων παρουσιάζει διαταραχές ύπνου, ευερεθιστότητα, εκρήξεις θυμού, δυσκολία συγκέντρωσης, υπερεπαγρύπνηση). Ακόμη, ο πάσχων βλέπει επαναλαμβανόμενα άσχημα όνειρα που σχετίζονται με το γεγονός. Τα συμπτώματα μπορεί να αφορούν και το σώμα (σωματοποίηση του άγχους) και να εμφανίζονται κατά την έκθεση σε ερεθίσματα που υπενθυμίζουν το τραυματικό γεγονός (αίσθημα ζάλης, δύσπνοιας, λιποθυμίας και άλλα όπως άλγη, αιμωδίες κ.τ.λ.).

Η ΔΣΜΨΕ είναι οξεία αν εμφανιστεί εντός 3 μηνών από το τραυματικό γεγονός και χρόνια αν εμφανιστεί μετά τους 3 μήνες. Μπορεί να έχει και όψιμη έναρξη δηλ. μετά 6 μήνες από το τραυματικό γεγονός. Η διάρκειά της πρέπει να είναι τουλάχιστον 1 μήνας.

Η οξεία διαταραχή στρες (ΟΔΣ) είναι ίδια με την ΔΣΜΨΕ με μόνη διαφορά ότι εδώ κυριαρχούν τα διασχιστικά συμπτώματα (DSM-IV) δηλαδή, κατά τη εμπειρία ή μετά την εμπειρία του γεγονότος, ο πάσχων παρουσιάζει:

-αποσύνδεση και απουσία συναισθηματικής αντίδρασης (φαίνεται σαν να μην έχει επηρεαστεί από το γεγονός)

-ελάττωση της αντίληψης του περιβάλλοντος

-αποπραγματοποίηση και αποπροσωποίηση

-αδυναμία ανάκλησης μιας σημαντικής πλευράς του τραυματικού γεγονότος (φαίνεται σαν να μην θυμάται ακριβώς τι έχει συμβεί).

Η διαταραχή αυτή διαρκεί από 2 ημέρες έως 4 εβδομάδες και εμφανίζεται εντός 4 εβδομάδων από το τραυματικό γεγονός.

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Η θεραπευτική αντιμετώπιση συνίσταται στην ψυχοθεραπεία ή την φαρμακοθεραπεία ή τον συνδυασμό και των δύο. Η θεραπευτική στρατηγική αποφασίζεται ανάλογα με την βαρύτητα της διαταραχής και τις ιδιομορφίες του πάσχοντα. Είναι σύνηθες αρχικά να γίνεται συνδυασμός φαρμακοθεραπείας – ψυχοθεραπείας και αργότερα να διακόπτονται σταδιακά τα φάρμακα εφ' όσον το επιτρέπει η κατάσταση του πάσχοντα.

Φάρμακα

Χρησιμοποιούνται κυρίως αντικαταθλιπτικά φάρμακα.

Ψυχοθεραπεία

Η ψυχοθεραπεία είναι σημαντική στους πάσχοντες με ΔΣΜΨΕ και βασίζεται στην θεραπεία 'έκθεσης΄. Η θεραπεία αυτή συνίσταται σε:

1) έκθεση σε άτομα, τόπους, πράγματα κ.τ.λ. που θυμίζουν στον πάσχοντα το τραυματικό γεγονός και δεν είναι επικίνδυνα για αυτόν, αλλά του προκαλούν αρνητικά συναισθήματα.

2) Φανταστική έκθεση σε αναμνήσεις του τραυματικού γεγονότος (reliving).

Ο πάσχων μπορεί έτσι να βοηθηθεί να ξεπεράσει το πρόβλημά του γιατί με την ανωτέρω μέθοδο εκπαιδεύεται να μην συνδέει το παρόν με τα γεγονότα του παρελθόντος. Μαθαίνει πως ότι του θυμίζει το τραυματικό γεγονός δεν μπορεί να προκαλέσει την επανάληψή του στο παρόν ή στο άμεσο μέλλον.
Η θεραπεία έκθεσης έχει αποδειχθεί ανώτερη από όλες τις άλλες ψυχολογικές μεθόδους με τις οποίες έχει συγκριθεί (D. Nutt & j. Ballenger (2005) Αγχώδεις Διαταραχές, Εκδ. Βαγιονάκη).

Αγχος: Διαταραχή Γενικευμένου Άγχους (ΔΓΑ)

Η ΔΓΑ είναι μια αγχώδης διαταραχή όπως είναι και η 'ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή' αλλά και η 'διαταραχή στρες μετά από ψυχοτραυματική εμπειρία'.
Είναι η περισσότερο συχνή αγχώδης διαταραχή στην καθημερινή πρακτική και υπολογίζεται ότι από αυτήν πάσχει το 1,5-6,5% του γενικού πληθυσμού. Συνήθως αρχίζει σε ηλικία μεταξύ 25-40 ετών αλλά δεν αποκλείεται έναρξη σε όλες σχεδόν τις ηλικίες.
Η διαταραχή χαρακτηρίζεται από υπερβολικό άγχος και εσωτερική ανησυχία που αφορούν μια σειρά γεγονότων ή δραστηριοτήτων και διαρκούν για τουλάχιστον 6 μήνες (DSM-IV).
Όμως η συμπτωματολογία της ΔΓΑ περιλαμβάνει πολλά άλλα συμπτώματα όπως:
νευρικότητα ή αίσθημα αγωνίας, δυσκολία συγκέντρωσης, εύκολη κόπωση, ευερεθιστικότητα, μυίκή τάση (ο πάσχων το περιγράφει σαν 'βάρος' ή 'πίεση'), διαταραχές ύπνου, ήπια καρηβαρία ή κεφαλαλγία τάσεως, τρόμος (τρέμουλο), εφιδρώσεις, ταχυκαρδία και αίσθημα παλμών, ξηροστομία, επιγαστρική δυσφορία.
Τα σωματικά συμπτώματα θεωρείται πως αφορούν 'σωματοποίηση του άγχους'.
Τα ανωτέρω συμπτώματα μπορεί να συνυπάρχουν όλα ή μερικά από αυτά. Συνεπώς υπάρχουν πάσχοντες με κάποια από τα ανωτέρω συμπτώματα και πάσχοντες με κάποια άλλα. Είτε μπορεί η διαταραχή να ξεκινήσει με κάποια συμπτώματα και αργότερα να προστεθούν και άλλα.
Επίσης είναι συχνή η συννοσηρότητα δηλ. η ΔΓΑ να συνδυάζεται και με άλλη πάθηση. Συχνότερα συνδυάζεται με καταθλιπτικές διαταραχές, δυσθυμία και φοβίες.
Είναι καλό να γίνει αρχικά αξιολόγηση και από γιατρό Νευρολόγο ή Ψυχίατρο ώστε να αποκλειστούν σωματικά νοσήματα τα οποία μπορεί να εκδηλωθούν με συμπτώματα άγχους. Αυτά είναι: παθήσεις θυρεοειδούς-παραθυρεοειδούς, φαιοχρωμοκύττωμα, υπογλυκαιμία, σ. Cushing κ.α. Ακόμη παθήσεις του εγκεφάλου όπως: σύνθετες επιληπτικές εστιακές κρίσεις, όγκοι του εγκεφάλου, αγγειακές παθήσεις του εγκεφάλου κ.α. Επί πλέον θα πρέπει να ληφθούν υπ' όψιν φάρμακα και ουσίες όπως: υπερβολική λήψη καφεΐνης, στέρηση αλκοόλ σε αλκοολικούς, απότομη διακοπή κατασταλτικών υπνωτικών φαρμάκων.

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Η θεραπευτική αντιμετώπιση συνίσταται στην ψυχοθεραπεία ή την φαρμακοθεραπεία ή τον συνδυασμό και των δύο. Η θεραπευτική στρατηγική αποφασίζεται ανάλογα με την βαρύτητα της διαταραχής και τις ιδιομορφίες του πάσχοντα. Είναι σύνηθες αρχικά να γίνεται συνδυασμός φαρμακοθεραπείας – ψυχοθεραπείας και αργότερα να διακόπτονται σταδιακά τα φάρμακα.

1) Φάρμακα

Χρησιμοποιούνται κυρίως αγχολυτικά και αντικαταθλιπτικά φάρμακα.

2) Ψυχοθεραπεία

Η ψυχοθεραπεία βασίζεται κυρίως στην γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία και συνίσταται στην
α) εκπαίδευση χαλάρωσης για τα σωματικά συμπτώματα και προοδευτική μυική χαλάρωση
β) εκμάθηση τεχνικών γνωσιακής ανοδόμησης για τις καταστροφικές σκέψεις (αμφισβήτηση ανησυχητικών σκέψεων).
Θα πρέπει να αναζητηθούν τα θέματα εκείνα που απασχολούν τον εσωτερικό κόσμο του πάσχοντα και με τον οποίο ερχόμενος σε επαφή, μαθαίνει να δίνει λύσεις στις εσωτερικές συγκρούσεις που αυτά προκαλούν.
Μπορεί να συνδυαστεί με την 'θεραπεία έκθεσης' οι ασθενείς με την φαντασία τους πρέπει να εκθέσουν τον εαυτό τους σε ότι τους ανησυχεί περισσότερο και ακολούθως να προσπαθήσουν να βρουν λύσεις. Ακόμη μπορεί να τους δοθούν φανταστικά φοβικά ερεθίσματα και πάλι να προσπαθήσουν να βρουν λύσεις.
Επίσης εκπαιδεύονται στο να ελαττώνουν τις συμπεριφορές αναζήτησης ασφαλείας (να μην αισθάνονται ανασφαλείς).
Χρήσιμη είναι και η αυτοπαρακολούθηση ο ασθενής θα πρέπει να μάθει να ανιχνεύει ενδείξεις άγχους και να τις αντιμετωπίζει έγκαιρα.
Καλό είναι ο πάσχων να μάθει να χρησιμοποιεί πολλές μεθόδους ώστε να έχει εναλλακτικές λύσεις.

Ο ρόλος της ψυχοθεραπείας στην σκλήρυνση κατά πλάκας (ΣΚΠ)

(γράφει ο νευρολόγος Γ. Καπαρός, gkmpa@hotmail.com)

Η δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος παίζει καθοριστικό ρόλο στην ΣΚΠ. Η δυσλειτουργία αυτή οφείλεται σε γεννητικούς και σε επίκτητους παράγοντες.
Ο γεννητικός παράγοντας οφείλεται σε πρόβλημα του DNA (γεννητικού υλικού) και προς το παρόν δεν υπάρχει τρόπος επιδιόρθωσής του (στο μέλλον γίνεται λόγος για γονιδιακή θεραπεία).
Οι επίκτητοι παράγοντες είναι:
1) περιβαλλοντολογικοί
Θα πρέπει να υπάρχει κάποιος παράγοντας στο περιβάλλον ο οποίος προκαλεί την ανώμαλη αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος. Κατά πολλούς πρόκειται για κάποιον ιό.
2) η ψυχολογική διάθεση
Το ανοσοποιητικό σύστημα δυσλειτουργεί κυρίως όταν η ψυχολογική μας διάθεση είναι επιβαρημένη. Στις περισσότερες περιπτώσεις η πρώτη εκδήλωση της νόσου είναι μετά από μια ‘μεγάλη στενοχώρια’ ή μετά από μια περίοδο μεγάλου ψυχοσωματικού stress.
Επίσης, οι υποτροπές (ώσεις) της νόσου ή η επιδείνωσή της, συμβαίνουν σε δύσκολες ψυχολογικά περιόδους.
Αντίθετα, η βελτίωση της ψυχολογικής διάθεσης επιφέρει την βελτίωση των συμπτωμάτων και της πορείας της νόσου. Για τον λόγο αυτό η επιτυχία πολλών θεραπειών εξαρτάται κατά πολύ από το λεγόμενο ‘φαινόμενο placebo’ δηλ. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα δεν εξαρτάται από το φάρμακο, αλλά από την βελτίωση της ψυχολογικής διάθεσης του ασθενούς!
Με απλά λόγια, αν ο ασθενής πιστέψει πως το φάρμακο θα τον κάνει καλά τότε βελτιώνεται ακόμη και αν αυτό που παίρνει δεν έχει κανένα φαρμακευτικό αποτέλεσμα! Ακόμη και σε περιπτώσεις εγκεκριμένων θεραπευτικών αγωγών το αποτέλεσμα είναι πολύ καλύτερο αν βελτιωθεί και η ψυχολογική διάθεση του ασθενούς. Δηλ. Αν ο γιατρός πείσει τον ασθενή πως θα τον κάνει καλά θα έχει πολύ καλύτερο αποτέλεσμα (προσωρινά!) από τον γιατρό που εκφράζεται με το ‘ίσως’ και ‘θα δούμε’. Ακόμη, πολύ συχνά ο γιατρός που ζητά 1000 ευρώ αμοιβή έχει καλύτερα αποτελέσματα από τον γιατρό που ζητά 50 αμοιβή, λόγω της εμπιστοσύνης που εμπνέει ο πρώτος! Βέβαια η βελτίωση για την οποία μιλάμε δεν είναι μόνιμη αλλά προσωρινή, εφ’ όσον ο γεννητικός παράγοντας παραμένει και θα παραμένει για ολόκληρη την ζωή του ασθενούς.
Συνεπώς τίθενται ερωτήματα ηθικής τάξης για την αντιμετώπιση του ασθενούς με ΣΚΠ: o γιατρός οφείλει να πει ότι πρόκειται για ένα σοβαρό και ανίατο πρόβλημα με συνέπεια την επιβάρυνση της ψυχολογικής κατάστασης του ασθενούς, ή να του ‘πουλάει παραμύθια’ ώστε ο ασθενής να βελτιωθεί ψυχολογικά και συνεπώς σωματικά;
Η απάντηση βρίσκεται κάπου στη μέση: η αντιμετώπιση θα πρέπει να είναι τέτοια ώστε ο ασθενής να μην επιβαρυνθεί ψυχολογικά αλλά ούτε να ‘παραμυθιάζεται’ ή να γίνεται αντικείμενο οικονομικής εκμετάλλευσης. Θα πρέπει να εξεταστεί προσεκτικά η περίπτωσή του και να του προταθεί η καταλληλότερη θεραπευτική αντιμετώπιση.
Για να γίνει αυτό είναι απαραίτητη η συμβολή έμπειρου ψυχολόγου ο οποίος θα αναλάβει την παρακολούθηση του ασθενούς ώστε να προλαμβάνονται καταστάσεις που θα μπορούσαν να επιβαρύνουν ιδιαίτερα την ψυχολογική του διάθεση. Επίσης, θα τον υποστηρίζει σε θέματα θεραπευτικής αγωγής ώστε αυτή καθ’ αυτή η θεραπεία να μην τον επιβαρύνει ψυχολογικά. Φυσικά θα πρέπει να του μάθει να ζει με το πρόβλημά του χωρίς αυτό να τον επηρεάζει περισσότερο από όσο θα έπρεπε.
Από την προσωπική μου εμπειρία οι ασθενείς με ΣΚΠ που δέχονται να παρακολουθούνται από ψυχολόγο, έχουν πολύ καλύτερη κλινική πορεία από εκείνους που το απορρίπτουν. Υπάρχουν αρκετές περιπτώσεις ασθενών με καλοήθη πορεία, δηλ. η συμπτωματολογία και η αναπηρία που προκαλείται από την ΣΚΠ είναι ασήμαντη μετά από αρκετά χρόνια παρακολούθησης. Φυσικά δεν είναι όλοι οι ασθενείς ίδιοι και οποιοδήποτε συμπέρασμα δεν θα πρέπει να γενικεύεται, αλλά δεν χωρεί αμφιβολία ότι πρόκειται για ψυχοσωματικό νόσημα στο οποίο η ψυχολογική διάθεση παίζει πρωτεύοντα ρόλο.